Ensayos clínicos: tratamientos del futuro para el paciente del presente

¿Qué es un ensayo clínico?

Los ensayos clínicos son estudios de investigación en los que participan personas que tiene como objetivo encontrar mejores formas de prevenir, examinar, diagnosticar o tratar una enfermedad. Los estudios pueden centrarse en analizar la efectividad y seguridad de medicamentos nuevos o combinaciones de medicamentos, nuevos aparatos o procedimientos quirúrgicos, o nuevas maneras de usar los tratamientos existentes. Estos experimentos permiten obtener información sobre la respuesta del cuerpo humano ante un tratamiento en una situación de buena salud o enfermedad concreta. Además, sirven para evaluar posibles efectos secundarios o daños derivados del uso de un aparato o un procedimiento quirúrgico.

Hay ensayos clínicos con diferentes objetivos: diagnóstico, prevención, conducta, calidad de vida, detección y tratamiento. Cada estudio tiene criterios de inclusión que describen las características quiénes pueden participar, y criterios de exclusión que explican las condiciones que no pueden tener los participantes porque pueden alterar los resultados. Los ensayos clínicos incluyen voluntarios de diferente sexo, edades y a personas de diferentes poblaciones o etnias, para conseguir la mayor representatividad posible.

En primer lugar, los medicamentos, aparatos o procedimientos nuevos tienen su origen y se estudian en un laboratorio. Después, aquellos que son prometedores pasan a ser investigados en animales, y finalmente se estudian más profundidad en personas por medio de ensayos clínicos. A medida que los estudios atraviesan una serie de fases, los investigadores obtienen más información sobre el tratamiento, sus riesgos y su eficacia.

Proceso de desarrollo de un fármaco

Desarrollo y fases de los ensayos clínicos

Un investigador principal (PI) dirige el ensayo clínico, que se lleva a cabo por un equipo de investigadores—normalmente integrado por profesionales de la salud de diferentes áreas: médicos, enfermeras, trabajadores sociales, nutricionistas u otros—encargados de monitorizar la salud de los participantes, y determinar la eficacia y seguridad del procedimiento, aparato o medicamento estudiado. Todos los medicamentos, aparatos o procedimientos quirúrgicos disponibles hoy en día, ya sea en el hospital o en la farmacia, han pasado los ensayos clínicos, siguiendo un protocolo exhaustivo en el que se hacen pruebas, se recogen datos y muestras biológicas a lo largo de diferentes fases. Esta información es vital para las organizaciones oficiales de cada país para decidir si autorizar o no un determinado medicamento, aparato o procedimiento y para determinar qué es más adecuados para cada paciente.

Sanchez-Gómez, et al. Tipología de estudios clínicos. ISCIII 2020.

Los ensayos clínicos se pueden dividir en experimentales y observacionales. En los experimentales el equipo de investigación controla las condiciones del estudio, selecciona los participantes, elige la intervención a realizar y el tiempo de duración. Existen ensayos clínicos experimentales con un diseño aleatorizado (en los que se asignan los participantes al azar a los diferentes grupos evitando sesgos), no aleatorizados y los ensayos comunitarios—ensayos de campo o poblacionales. Además, los estudios experimentales pueden diseñarse de forma que el equipo de investigación y/o los participantes sepan la intervención, y para ello se puede enmascarar mediante códigos los tratamientos para reducir sesgos. Dependiendo de si conocen el grupo de intervención se pueden dividir en:

Diseño abierto: el equipo de investigadores y los participantes saben el grupo al que se le ha asignado. Tiene riesgo de múltiples sesgos debidos al participante y al equipo de investigación.
Simple ciego: al participante no se le informa de tratamiento, pero el equipo lo sabe. Hay riesgo de sesgos asociados al investigador y al análisis.
Doble ciego: ni los participantes ni el equipo de investigadores sepan qué tratamiento ha recibido cada voluntario, solo el analista por lo que se minimiza el riesgo de sesgos a los sesgos en el análisis.
Triple ciego: para obtener los datos científicamente más exactos, el equipo investigador, participantes y los analistas de datos desconocen el grupo al que pertenece cada voluntario y todo está codificado, de forma que es muy difícil cometer sesgos.

Sanchez-Gómez, et al. Tipología de estudios clínicos. ISCIII 2020.

En los estudios experimentales, un medicamento, aparato o procedimiento se estudia, en algunos casos mediante la comparación de sus efectos por los producidos por el estándar o por un placebo, en fases que tienen diferentes objetivos:

Fase I: Esta primera fase incluye participantes, voluntarios, con buena salud y, por tanto, sin la enfermedad para la que se hace el ensayo. El objetivo principal es evaluar la seguridad para el ser humano de un determinado medicamento, aparato o procedimiento en un pequeño grupo de personas sanas (menos de 100 participantes). En este tipo de ensayos se prueba el medicamento evaluando la dosis segura, o la seguridad en la forma de uso de un aparato o procedimiento, sin compararlo con otros, y suele tener una duración de días hasta un año.
Fase II: Tras el primer ensayo en personas sanas, en esta fase se prueba el medicamento, aparato o procedimiento en un pequeño grupo de pacientes enfermos (de 100 a 300 participantes, comparando o no con otro tratamiento) por 2 o 3 años. Esta fase tiene como finalidad conseguir los primeros datos sobre su seguridad, el mejor protocolo, y los posibles beneficios.
Fase III: Este es el último paso antes de que se apruebe el medicamento, aparato o procedimiento, y se realiza en un gran grupo de pacientes (de 300 a 3.000 participantes) con la enfermedad, comparándolo con el tratamiento de referencia, durante un periodo de tiempo largo, de entre 1 y 4 años. Si se completa demostrando que el nuevo medicamento, aparato o procedimiento presenta mejoras frente al estándar, con un alto nivel de seguridad y efectividad en las condiciones de enfermedad fijadas, se comienzan los trámites para que las autoridades de registro autoricen la comercialización en el caso de los medicamentos o productos, y finalmente salga al mercado.
Fase IV: Esta fase se hace una vez aprobado el medicamento, aparato o procedimiento quirúrgico, tras aproximadamente 10 años de estudio, para evaluar los efectos a largo plazo, vigilar los efectos secundarios en miles de personas, y evaluar la posibilidad de extender su uso en otras condiciones. Este estudio también sirve para evaluar el potencial del medicamento, aparato o procedimiento sirve para casos complejos de pacientes con más enfermedades—además que la que fue objetivo del estudio—así como para probar combinaciones de medicamentos para estas situaciones complejas. Esta fase dura largos periodos de tiempo y se considera una vigilancia posterior a la comercialización.

Por el contrario, en los estudios observacionales no hay control de selección e intervención, y el equipo de investigación solo lleva a cabo la observación, medición y análisis. Estos estudios pueden ser de diferentes tipos, con características, objetivos y posibilidades distintas: estudios de cohortes, casos controles, transversales, ecológicos y estudios de caso o series de caso. De algunos de estos estudios escribiré una entrada en otra ocasión, ya que son muy importantes a nivel poblacional y se utilizan mucho en epidemiología y salud pública.

Aspectos éticos y regulación

Los ensayos clínicos siguen unas normas internacionales y nacionales para cumplir con la ética y legalidad, y se llevan a cabo siguiendo de forma estricta los protocolos que describen lo que se va a hacer, a qué participantes, cómo, para qué y cada cuánto tiempo. Lo más importante es la seguridad de los voluntarios del ensayo clínico, además de su libertad para participar o abandonarlo cuando quieran, sin que condicione para ser atendidos más adelante por el sistema sanitario. Los datos de los participantes siempre van a ser tratados con la privacidad y confidencialidad necesaria.

En primer lugar, un comité de ética de la investigación acreditado evalúa los aspectos metodológicos, éticos y legales del ensayo para que se pueda llevar a cabo el estudio, así como sus modificaciones, y hace el seguimiento desde inicio al fin. El objetivo es proteger los derechos y bienestar de los participantes e identificar los riesgos y beneficios potenciales. Un comité de ética de la investigación con medicamentos (CEIm) está formado por un mínimo de 10 miembros: al menos uno de ellos será ajeno a la investigación biomédica o a la asistencia clínica (miembro lego, es decir, no-profesional o no experto en la materia), que representará los intereses de los pacientes. Entre los miembros del comité hay médicos (al menos un médico especialista en farmacología clínica, de acceso mediante el sistema MIR), un farmacéutico (de hospital o de atención primaria, de acceso mediante especialidad FIR) y un diplomado o graduado en enfermería. Al menos dos miembros deben ser ajenos a las profesiones sanitarias, uno de los cuales deberá ser licenciado o graduado en derecho. Además, al menos uno de los miembros debe tener formación acreditada en bioética.

Una vez que se completa la fase III, si el ensayo clínico demuestra que el medicamento o producto tiene buenos resultados, la autoridad sanitaria correspondiente evalúa los resultados finales de los ensayos clínicos. Cada país o región tiene una autoridad sanitaria—en España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS adscrita al Ministerio de Sanidad, y en la Unión Europea la Agencia Europea de Medicamentos—que evalúa los ensayos clínicos y aprueba los medicamentos o productos sanitarios para su comercialización.

Para buscar ensayos clínicos, puede visitar el sitio web en inglés de ClinicalTrials.gov (la base de datos de ensayos clínicos más grande del mundo, a cargo del NIH de Estados Unidos pero que contiene estudios de la mayoría de países), la web de Registro de ensayos clínicos de la Unión Europea y el Registro Español de estudios clínicos.

Fuentes

Documentos técnicos y normativa sobre medicamentos

En la sede de la AEMPS del Ministerio de Sanidad se puede encontrar la web sobre la Legislación española sobre ensayos clínicos con medicamentos de uso humano (English version), que incluye:

· Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios

· Reales Decretos por los que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos y los laboratorios farmacéuticos, los fabricantes de principios activos de uso farmacéutico y el comercio exterior de medicamentos y medicamentos en investigación

· Orden por la que se establecen los principios y las directrices detalladas de buena práctica clínica y los requisitos para autorizar la fabricación o importación de medicamentos en investigación de uso humano

· Resolución por la que se autoriza la presentación a través del registro electrónico del departamento de determinados escritos, comunicaciones y solicitudes relativos a ensayos clínicos con medicamentos dirigidos a Comités Éticos de Investigación Clínica o a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Documento de Instrucciones para la realización de ensayos clínicos en España (English version), Versión 17: 18 de noviembre de 2022

Normativa Europea

Guías y directrices

Sanchez-Gomez, et al. Tipología de estudios clínicos. Grupo de Análisis Científico de Coronavirus del ISCIII (GACC-ISCIII). 2020-06-16

Documentos técnicos y normativa sobre productos sanitarios, cosméticos y cuidado personal.